溝通障礙之診斷與病因
溝通障礙與相關的基本概念
溝通（communication）
語言（language）
說話（speech）
界定利用各種傳達工具與各種媒介，以達到相互交換訊息的過程。例如，口語、書寫文字、音樂、情報密碼、旗語等。而動物們也有其傳達訊息的方式。凡是有組織、有系統的符號，用來作為人類溝通的工具，皆稱為語言。包括口述語言、書寫語言、手語。就學齡前兒童來說較多處理口語；學齡兒童則較多書寫。不過，狹義的語言，則特別是指涉口述語言。指語言運作的聲帶活動，又稱言語或口語。
包括正確的發聲、構音與合乎文法規則的言詞。障礙包括說話障礙及語言障礙。口語、書寫或其他符號系統的理解或使用的缺陷或發展異常。和語言發展較有關的部分，包含語言表達及語言接收。說話時有構音、聲音或節律的障礙。
以心理學的思維來看溝通障礙，較容易會扣連到語言心理學與語言發展歷程的基礎知識上；因此語言障礙的層次比較是心理學介入的著力點所在。而就人類來說，語言是造成溝通障礙上重要的因素。不過，雖然在談溝通障礙，但一般談最多的還是侷限在「說話」的範疇上。有些溝通障礙可能是構音問題造成的。其中有可能是構音器官（神經系統）造成構音問題，但有時周邊神經系統也會有其影響。就介入而言，說話障礙中常出現的咬字不清現象，則需要接受口功能方面的訓練、構音活動有關的肌肉復健。
這部分是臨床心理師專業背景比較無法勝任的；反倒是語言治療師能夠提供較完整的服務。
※ 溝通障礙的類別
＊以病理學來區分：
‧器質性語言障礙—包括先天性（例如唇齶裂）或後天性（例如腦傷）的氣質性障礙。
‧功能性語言障礙—學習、情緒、發展等因素造成的。
註：功能性語言障礙的預後會比器質性語言障礙好。
＊以接收、處理與表達的歷程來區分：
‧語言接收困難—聽覺問題或其他感覺、知覺方面的問題。
‧語言處理困難—例如，記憶力差、觀念不全、注意力不集中等。
‧語言表達困難—說話困難（包括聲音、構音、語暢異常）、語言符號使用困
難（包括語音、語意、語法和語用等）。
＊以語言特徵來區分：
（這是特教系統常用的分法，乃是沿用美國聽語協會的概念）
‧構音障礙—指構音器官在構音過程中發聲錯誤或困難，致使語音有省略、替代、添加、歪曲或含糊不清等現象。比如說，語音的省略，可能會出現把「謝謝」（ㄒㄧㄝˋㄒㄧㄝ˙）說成「ㄧㄝˋㄧㄝ˙」的情
形。
‧聲音異常—指說話的聲音（音質、音調、音量、共鳴）有異於常人的特徵。
比如說，有些孩子說話時像是在嘶吼般；這樣的問題其實是可以採用心理學方法中的行為治療策略來處理。
‧語暢異常—指說話的節律有明顯且不自主的重複、延長、中斷、首語難發或急促不清等現象。這可能是和中樞說話機制有關的原發性問題；但也有可能是因在說話口齒不清而引發同儕譏笑而引起。
‧語言發展異常—指語言的語形、語意、語彙、語法、語用之發展，在理解與表達方面，較之同年齡者有明顯偏差或遲緩的現象。
註：構音障礙、聲音異常、語暢異常三者屬說話障礙，而語言發展異常則是語言障礙
※ 兒童溝通障礙衡鑑的目的
臨床心理師會接到這樣的衡鑑，一般是透過以下所示的流程：
家長發現孩子有些異於常態的問題→找小兒神經科、心智科→疑有發展遲緩→轉介臨床心理師衡鑑→視醫療系統資源轉介處理兒童溝通障礙衡鑑的目的在於輔助教學及治療。適當的衡鑑可以達到以下的目的：
‧瞭解兒童語言發展的情形
‧確定溝通行為是否異常及異常情形
‧探討溝通障礙的原因及相關的問題
‧作為設計語言介入方案的參考依據
2
‧監控與評估語言介入的結果
※ 兒童溝通障礙衡鑑的方法
＊晤談
‧詢問家長—藉以瞭解個案在家裡的生活情形、溝通能力、身心發展史、疾病史、醫療或復健情形。
‧詢問老師—藉以瞭解個案的學習情形、友伴關係，以及教室的行為。
‧詢問個案—藉以瞭解個案對自己及自己問題的想法。
註：晤談過程中也需要依靠臨床敏感度，觀察溝通行為，當然這包括了口語溝通與非口語溝通的行為觀察。
＊行為觀察
觀察個案在不同情境（例如家庭、學校、社區）等的行為表現，可以得到有關個案在各種不同情境下完整的行為資料，包括：
‧動機與情緒
‧注意力
‧認知行為
‧性格
‧人際關係
‧溝通能力
註：對於在醫院臨床實務工作者而言，要至各種情境對個案做行為觀察，其實是有實質執行上的困難。
＊語言測驗（目前這方面的評量工具相當缺乏！）
‧標準化測驗
包含可以與相同年齡或年級的同儕做比較的常模參照測驗，以及可以瞭解個案行為表現（哪些會，哪些不會）的標準參照測驗。
「學前兒童語言障礙評量表」（林寶貴、林秀美，1993）：
適用年齡為3歲至5歲11個月，可以評量聽覺理解及口語表達等廣泛的語言溝通問題。
「學前兒童語言障礙評量表」（林寶貴、林秀美，1992）：
適用年齡5歲至15歲，可以評量聽覺理解及口語表達等廣泛的語言溝通問題。
「修訂畢保德圖畫詞彙測驗」（陸莉，1988）：
適用年齡為3歲至12歲，主要評量幼童聽覺理解詞彙的能力。
註：前列三項測驗均有常模。且以臨床心理師的知識背景，都有能力可以使用。
‧非正式的程序
以錄音機、錄影機或筆錄的方式，在自然的情境，例如遊戲活動，蒐集個案的語言樣本，事後再進行分析。語言樣本分析有以下的方法：
平均話語長度（mean length of utterances, MLU）：話語中的詞素
3
總和/總話語數。
註：詞素數量的計算—例如，「香蕉」是一個詞，「香蕉油」則是包含兩個詞素。
平均話語長度（mean length of utterances, MLU）：話語中的詞素
總和/總話語數。
※ 討論
Q：有些孩子有語用困難，目前是否有工具可以衡鑑這個部分？
A：目前無此衡鑑工具。
